Video: Rekonstrukce předního zkříženého vazu

23.01.2010

Zkřížené vazy jsou důležitými stabilizátory kolenního kloubu. Jsou umístěny uvnitř kolenního kloubu zhruba uprostřed v předozadním směru a zbíhají ze stehenní kosti šikmo na kost holenní a ve svém průběhu se tak kříží - odtud název. Přední je ten, který se upíná na holenní kosti vepředu /na stehenní ale vzadu/, u zadního je tomu naopak. Oba vazy v průběhu pohybu vystřeďují postavení holenní kosti vzhledem ke stehenní a fungují jako jakési závěsy, které určují centrum rotace kolem příčné osy pomyslně procházející kolenem.

Zejména při kontaktních sportech se mohou často poranit ať již samostatně, tak v kombinaci s poškozením dalších kloubních struktur např. menisků, postranních vazů a dalších. V mechanizmu se nejčastěji kombinují násilné propnutí a rotace. Sportovec často ucítí prasknutí, následuje otok a bolesti kolene, někdy i blokáda pohybu kolenního kloubu. Poškození předního zkříženého vazu (PZV) je nesrovnatelně častější a následující text se týká zejména jeho postižení.

Dále většinou následuje lékařské vyšetření klinické doplněné dalšími vyšetřeními jako RTG, MR apod. Na jejich základě se lékař s pacientem dohodnou na dalším postupu. Úkolem léčby je minimalizovat rizika vzniklé nestability. Jedná se o možnost následného poranění dalších struktur kolenního kloubu. Nelze ani podceňovat dlouhodobé působení mikrotraumat na jehož konci stojí degenerativní postižení zejména kloubních povrchů - artróza.

Při konzervativním léčení se většinou postupně kolenní kloub zklidní, otoky a bolesti ustanou. Dále by měla následovat perioda intenzivního posilování stehenního svalstva. Vydatná síla svaloviny může částečně v běžném životě nestabilitu minimalizovat. Toto ovšem platí jen pokud jsou svaly v aktivním stahu. Jsou-li uvolněny, jako např. při nečekaných, nekoordivovaných pohybech apod., dojde k opětovnému podvrtnutí. Pro tyto situace je vhodné pacienta vybavit speciální ortezou. Pokud se pacient věnuje sportům či aktivitám, kdy se na postižené končetině netočí, neskáče apod. a může kontrolovat riziko pádu a je zajištěn odpovídající ortézou, nemusí mít s nestabilitou potíže. Tento způsob je vhodný pro sportovce pěstující individuální sporty - např. cyklistiku. Dále je vhodný u pacientů s malou nestabilitou a pasivnějších pacientů.

Někteří pacienti však nadále vnímají nejistotu v kolenním kloubu, stěžují si na „vyskakování, či podlamování“ kolene. Mívají pozátěžové otoky. Kolektivní a zejména míčové sporty tak nemohou vykonávat. Pro tyto případy je vhodnější podstoupit operační léčbu slibujicí plnou stabilitu a funkci kolenního kloubu.

Protože se v minulosti neosvědčily metody sešívání konců vazu preferujeme v dnešní době jeho náhrady - rekontrukce. Filozofie operační techniky je zaměřena zejména na přesný průběh štěpu nahrazujícího vaz, tak aby fungoval stejně dobře jako vaz původní. Záleží tak zejména na detailním a precizním provedení. Techniky se liší materiálem použitým pro štěp a způsobem ukotvení.

Štěp z čéškového vazu - Štěp je odebrán s kostním bločkem z čéšky, středním pruhem čéškového vazu a opět s kostním bločkem z drsnatiny holenní kosti. Přes holenní kost a nitrokloubní prostor do kosti stehenní jsou navrtány kanály, jejichž ústí nitrokloubně odpovídá původním místům úponu poškozeného vazu. Štěp je pak do kanálků protažen a zajištěn nejčastěji rozpěrnými šrouby. Kostní bločky štěpu pak v kanálech zarostou zatímco vazivová střední část plní úlohu původního PZV. Tato technika má u nás dlohodobou tradici a poskytuje velmi dobré výsledky. Na většině světových pracovišť je považována za „zlatý standard“.

Stěp z ohýbačů kolenního kloubu (hamstringy) - Štěp je odebrán ze skupiny svalů ležících na vnitřní straně kolenního kloubu. Obsahuje jen šlašitou a blanitou část svalu. Vrůstání štěpu do kosti zde trvá o něco déle, což nehraje roli, pokud je zajištění štěpu na obou koncích dosti pevné. Kosmeticky je výkon přijatelnější pro menší a méně nápadnou jizvu a pacienti jej dobře tolerují zejména pro menší pooperační bolesti.

K zajištění štěpu se používají nejčastěji speciální rozpěrné šrouby, ale i různé speciální skobky apod. Jsou vyráběny z inertních kovů nejčastěji titanových slitin. Nověji se užívá speciálních materiálů, jenž se v těle asi po roce zcela vstřebají. Každé pracoviště má zažité jiné způsoby jištění, pevností fixace se zásadně neliší. Rozdílná ale bývá jejich cena.

Za vyjímečných okolností se používá i jiných štěpů, např. zmražené štěpy dárce. Tyto operace jakož i kombinované operace s jinými rekonstrukcemi např. kloubních povrchů, menisků apod. zůstanou zřejmě i nadále výsadou specializovaných pracovišť.

Doléčení - doba hospitalizace se pohybuje od 3 do 6-ti dnů. Po zklidnění časných pooperačních bolestí a vytažení drénu z kloubu dbáme na rychlé zahájení rehabilitace. Nejprve se zaměřujeme na rozcvičení pohybu, zpočátku pasivně pomocí „motorové dlahy“, později přidáváme cviky aktivní, posilování svalstva, získání jistoty v chůzi s berlemi, přičemž operované koleno je zajištěno speciální ortézou s limitovaným rozsahem pohybu. Po propuštění se v rehabilitaci pokračuje ambulantně dle spádu, vyjímečně v rehabilitačních ústavech. Během prvých 3 týdnů klesá otok kolene a mírní se bolesti. Během ambulantních kontrol jsou ještě běžné 2-3 punkce výpotku. Dbáme na rozcvičení kolene do plného natažení a do ohybu 90 stupňů. Zátěž končetiny je dávkována dle subjektivních potíží. Provádíme manipulace s čéškou, masáže jizvy, cviky na břiše, izometrické cviky stehenního svalstva. Je možná i myostimulace. Berle a ortézu pacienti odkládají většinou do měsíce.

Od 3. do 6. týdne se ztrácí otoky, dbáme na symetrickou polohu propnutí kolene zejména při chůzi, ohyb cvičíme do 120 stupňů. Je možné cvičení na rotopedu, na trampolíně, chůze v bazénu, plavání. Posilujeme leg-press. Je možný nácvik dřepu do cca 60–90 st. ohybu.

Od 6. týdne do 4 měsíců je možná chůze bez ortézy, pokračujeme v zvyšování zátěže, po 3 měsících je možná cyklistika, jogging a většina pacientů vykonávajících zaměstnání vyžadující běžnou chůzi či déledobé stání bývá schopna práce. Fyzicky náročné profese a sporty doporučujeme vykonávat po 5-6 měsících po operaci.

Přestavba či prohojování štěpu se děje od obou konců, kde sroste s kostním kanálem, trvá více než 1 rok. Pevnost ale bývá dostatečná na to, aby po půl roce byla operovaná končetina naprosto plně zatěžována.

Komplikace - můžeme rozdělit na časné - v průběhu operace od zlomeniny čéšky při odběru, špatné centrace kanálů, poranění senzitivní nervové větvě na přední straně kolenního kloubu až po poškození štěpu. Dále pooperační jako ztuhlost kolene s omezenou hybností, natažení až selhání štěpu, bolesti v okolí čéšky a slabost stehenního svalstva. Jedná se o případy velmi vzácné, ale je vhodné o nich vědět.

Diskutovat k tomuto tématu můžete zde.

Autoři: MUDr. Jan Blahut
Zdroj: www.nemocnice.opava.cz
Ilustrace: Internet
Video: YouTube