Video: Rameno - anatomie, nejčastější postižení

18.12.2009

Nestabilita ramene, luxace kloubu, "vypadávání ramene"

Ramenní kloub se skládá z hlavice pažní kosti, která tvoří kloubní hlavici a z jamky kloubní, která je tvořena plochou jamkou lopatky (fossa glenoidalis). Hlavice je kulovitého tvaru, jamka naopak spíše plochá a mělká. Tato skutečnost, spolu s velmi prostorným a volným kloubním pouzdrem, vede k tomu, že rameno je kloubem v těle s největším rozsahem pohybu, ale současně za cenu toho, že se jedná a nejčastěji "vyklubovaný" kloub. V ramenním kloubu, kde došlo k vykloubení – luxaci (nejčastěji sportovním, či dopravním úrazem), se odtrhne přední část kloubní jamky s jejím okrajem.

Tím je retenční schopnost jamky oslabena a může pak docházet k následným opakovaným "vypadnutím" kloubu, rameno se stává nestabilní. Tento případ je nutno řešit operačně, kdy se odtržená část okraje jamky a roztržené kloubní pouzdro připevní zpět na původní místo. To se provádí artroskopicky ze dvou čí tří vpichů (incizí). Odtržené tkáně se refixují pomocí speciálních kotvících prvků (kotviček, či šroubků s očkem).

Po takovéto operaci se pacientovi ukládá operovaná končetina na závěs či do ortézy. Ta má za účel zabraňovat nežádoucímu pohybu v operovaném rameni (tzv. obdukci a zevní rotaci – pohyb podobný jako při pokusu o hození, či napřažení na smeč apod.), aby nedošlo k odtržení přišitých tkání před tím, než dojde k jejich přihojení. Ortéza bývá obvykle používána asi 6 týdnů a poté se začíná s postupnou rehabilitací pohybu. Doba léčení včetně rehabilitace je individuální a pohybuje se kolem 3-5 měsíců.

Postižení tzv. rotátorové manžety

Další významnou strukturou v ramenním kloubu je tzv. rotátorová manžeta. Je to komplex plochých šlachových úponů svalů, které zajišťují pohyb v rameni. Protože tyto úpony probíhají v rameni v místě mezi hlavicí a spodní části klíční kosti a nadpažku, jsou v tomto úzkém prostoru drážděny pohybem v rameni.

Velmi často dochází v místě, kde je dráždění největší, k rozvoji degenerativních změn, které mohou vyústit v zánět těchto úponů a i jejich přerušení. V tom případě hovoříme o tzv. ruptuře rotátorové manžety.

Tento stav se projevuje bolestmi ramene a nemožností zvednout paži dopředu a do strany (typické jsou bolesti při oblékání do rukávu kabátu, při zařazení zpátečky v autě, při pokusu zvednout např. telefon na stole apod.). Pacienti často mívají i noční bolesti při ležení na boku.

Pokud se nedaří stav zklidnit konzervativní léčbou (rehabilitace, léky aplikované v masti či spreji apod.), je indikována operační léčba. Operace ruptury manžety rotátorů patří v artroskopické operativně mezi nejnáročnější výkony. Je potřeba nejen sešít roztržené okraje manžety,ale tyto i připevnit ke kosti hlavice pažní kosti, aby tak byl obnoven pohyb, který je umožněn svalstvem šlach této rotátorové manžety.

Operace probíhá prostřednictvím několika incizí (často i 5-6), protože je potřeba založit několik stehů. Sešitá manžeta se pak refixuje ke kosti speciálními kotvičkami či šroubky s očkem.

Po operaci je končetina ukládána do ortézy, a je vyžadován přísný klid končetiny bez pohybu v rameni po dobu nejméně 6 týdnů, než dojde k prohojení sešitých tkání. Teprve poté se začíná s velmi postupnou rehabilitací. Léčení a celková rekonvalescence u tohoto typu operace je dlouhá a pacient musí počítat s nejméně půlroční dobou léčení a s tím, že definitivní výsledek operace se ustálí nejdříve po roce odoperace.

Nutno poznamenat, že některé případy trhlin rotátorové manžety (zejména velmi rozsáhlé a zastaralé trhliny), nelze již opravit ani operačně a nezbývá, než se smířit s přítomností jistých trvalých potíží a omezení.

Postižení šlachy bicepsu

Uvnitř dutiny ramenního kloubu probíhá další, velmi významná anatomická struktura – šlacha dlouhé hlavy bicepsu. Biceps je sval, jehož jedna část – jedna hlava začíná na zobákovitém výběžku lopatky a druhá hlava začíná svým úponem na horním okraji kloubní jamky ramene. V důsledku toho, je pak v délce asi 3 cm uložena uvnitř kloubní dutiny. V některých případech (po pádu na končetinu apod.), může dojít k odtržení tohoto úponu šlachy od kosti jamky,či k úplnému přetržení šlachy od úponu. Tento stav je označován jako SLAP léze (Superior Labrum Anterior to Posterior). Léčbou v tomto případě je artroskopicky provedená reinzerce – přišití šlachy k místu svého úponu.

V některých případech je šlacha zánětlivě změněna a je možné artroskopicky provést tzv. tenodezu – šlachu oddělit od jejího úponu a připevnit ji na nižší místo a tím jí odlehčit.

Tzv. syndrom ztuhlého, či zmrzlého ramene

Ramenní kloub je ohraničen a jeho dutina je uzavřena kloubním pouzdrem. Kloubní pouzdro je vazivová struktura. Vzhledem k tomu, že v ramenním kloubu jsou možné pohyby v nejrůznějších směrech a ve značném rozsahu, musí být i toto kloubní pouzdro dostatečně volné, aby neomezovalo tyto rozsáhlé pohyby. Někdy se stává, že toto pouzdro se retrahuje, "smršťuje", a tím omezuje rozsah pohybu v kloubu. V těchto případech hovoříme o tzv. syndromu ztuhlého ramene (či zmrzlého ramene).

Operační léčení je poměrně jednoduché a spočívá v rozvolnění takto jizevnatě svraštělého pouzdra speciálním vysokofrekvenčním přístrojem, který se zavádí do kloubu artroskopicky. Po operaci pak je nutná časná a intenzivní rehabilitace od druhého dne od operace (na rozdíl od výše uvedených výkonů), protože jen cvičením zabráníme opětovnému vytvoření srůstů a jizevnatého svráštění.

Tzv. impingement syndrom

Prostor, který je v rameni vymezen mezi hlavicí kloubní a spodní plochou nadpažku a klíční kostí, je poměrně úzký. Přitom v tomto úzkém prostoru probíhají šlachy rotátorové manžety. Při pohybu v rameni (zvedání končetiny nad hlavu) dochází k zužování tohoto prostoru hrbolem pažní kosti, který se při pohybu zasouvá do prostoru pod nadpažek. Tím se tento úzký prostor dále zužuje a dochází k rozvoji degenerativních změn na spodní ploše nadpažku ke dráždění úponů rotátorové manžety, která zde probíhá. Toto dráždění zapříčiní prosáknutí a otok tkání a tím dojde k dalšímu zúžení tohoto prostoru, tvorbě osteofytů (kostních nerovností) a uzavírá se tak bludný kruh, který může vyústit v poškození rotátorové manžety.

V případě, že selhává konzervativní léčba (rehabilitace, protizánětlivé léky, obstřiky), je indikována operace. Ta je prováděna artroskopicky a jejím principem je odstranění zánětlivě změněných tkání v subakromiálním prostoru a zbroušení spodní plochyakromia – nadpažku.

Po operaci se začíná se šetrnou rehabilitací již od druhého pooperačního dne.

Diskutovat k tomuto tématu můžete zde.

Autoři: MUDr. Pavel Sadovský, MUDr. David Musil
Zdroj: www.rameno-koleno.cz, internet
Upravil a vložil: Dostál